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健康保険があれば病院などにいっても自己負担は3割で済みますが、治療内容やその期間によっては3割でも大きな負担になる場合もあります。そういった場合に一定の金額を超えた場合に支払い済みの医療費を払い戻してくれるという制度が「高額療養制度」です。

高額療養制度は国民健康保険、健康保険組合、全国健康保険協会(協会けんぽ)、共済組合など、広範囲の公的保険で利用できる制度なので、多くの人が利用できる制度です。

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高額療養制度の自己負担上限

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000068630.pdf
では実際、いくら自己負担すればいいのかというところですが、高額療養制度は「一定の金額を超えた医療費」を支給してもらうことができますが、年収によってその上限が異なります。

以下は70歳未満の区分になります。それぞれ3ヶ月以上負担し続けると4ヶ月目から負担がさらに軽減されます。

①年収約1,160万円以上

自己負担月額:252,600円+(医療費-842,000円)x1%
4ヶ月目からの自己負担月額:140,100円

②年収約770万円~1,160万円

自己負担月額:167,400円+(医療費-558,000円)x1%
4ヶ月目からの自己負担月額:93,100円

③年収約370万円~770万円

自己負担月額:80,100円+(医療費-267,000円)x1%
4ヶ月目からの自己負担月額:44,400円

④年収約370万円以下

自己負担月額:57,600円
4ヶ月目からの自己負担月額:44,400円

⑤住民税非課税

自己負担月額:35,400円
4ヶ月目からの自己負担月額:24,600円

計算式などもあり、ちょっとややこしいですが、たとえば年収が③に該当する人の場合で、その月の医療費が40万円だったとします。通常、保険が適用されれば自己負担額は3割なので12万円ということになります。7割負担軽減されていますが、それでも大きな負担です。

このケースで高額療養制度を利用すると、80,100円+(医療費40万円-267,000円)x1%となります。

80,100円+1,330円=81,430円が支払うべき上限金額ということになります。12万円をすでに病院に支払っている場合、120,000円-81,430円=38,570円の差額分が払い戻しされることになります。

通常の場合の12万円に比べて約4万円ほど負担が軽減されたことになります。また4ヶ月目以降はさらに上限が44,400円と負担は軽くなります。

世帯合算

被保険者とその被扶養者は医療費を合算した上で、高額療養制度を利用し負担を軽減することができます。家族のそれぞれが違う病気、または特定の1人が複数の医療機関を利用したというケースで、自己負担21,000円以上のものを世帯で合算することができます。合算した上で高額療養制度の上限金額にあてはめることができるので、たとえば3万円+4万円+5万円=12万円という3人分の医療費がすでに支払い済みということであれば、上記の例と同様に38,570円の差額分が払い戻しされることになります。

また、70歳以上であれば21,000円以下の小額でも合算することができます。

70歳以上の自己負担上限

①現役並み所得者(月収28万円以上などの条件あり)

自己負担月額(外来):44,400円
世帯負担月額(外来・入院):80,100円+(医療費-267,000円)x1%、
4ヶ月目からの自己負担月額:44,400円

②一般所得者(①③以外)

自己負担月額(外来):12,000円
世帯負担月額(外来・入院):44,400円

③低所得者

自己負担月額(外来):8,000円
世帯負担月額(外来・入院):24,600円または15,000円

上記のように現役並み所得者のみが4ヶ月目からの自己負担月額上限が変わり、他は一律になります。また、75歳以上になると健康保険の対象外になり、後期高齢者医療制度になるので、高額療養制度の対象外になると同時に世帯での合算もできません。

利用方法

申し込み申請の窓口は各健康保険の窓口になりますが、事前に高額な治療費になりそうだということが分かっていれば、あらかじめ「限度額適用認定証」を作っておきます。病院窓口で限度額適用認定証を提示することによって規定の上限以上の金額を支払わずに済みます。毎月の1日から末日の合計金額が高額療養制度の上限を超えないということです。

すでに支払済み分に関しては過去2年までさかのぼっての払い戻しを申請することができますが、申請から実際の払い戻しまでに約3ヶ月を要します。

高額療養制度の対象外になるケース

基本的な支給対象範囲は健康保険が適用になる対象になるので、入院中の食事や差額ベッド代、先進医療やインプラントなどの歯科、美容整形などでは利用することはできません。

高額医療費貸付制度

高額療養制度を利用して支払済みの医療費を払い戻しするのに約3ヶ月かかるということで、それを待っている間の医療費の支払いに困ってしまうということはありえます。そういったことを解消するという目的で、「高額医療費貸付制度」という一時的に無利子で払戻金の8割を融資してくれるというものです。その融資自体が2~3週間かかりますが、実際の払い戻しを待つよりも早期にお金を確保することができます。残りの2割は後から振り込まれるという流れになります。

以上が高額療養制度の概要になります。年収や年齢で条件が違っていたり、世帯合算なども踏まえれば家族構成などにもよってもケースバイケースになります。また、負担額を算出するための計算式などもあるので、説明で理解しにくい部分も多かったと思いますが、病気や怪我などの際には金銭的な心配を少しでも軽減でき、より治療に専念できる制度があるということは認識いただけたかと思います。

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